จากบทความ Fingertip injuries โดย Quincy C. Wang, MD, Kaiser Permanente, Long Beach, California และ Bretta A. Johnson, M.D., Hamot Medical center, Erie, Pensylvania. ลงในวารสาร American Family Physician May 15, 2001 / Volume 63, Number 10.
ร.อ. หญิง กรรณยิการ์ วรรณวิมลสุข ผู้แปล

Fingertip injuries เป็นปัญหาการบาดเจ็บของมือที่พบบ่อย อาจเกิดในอุบัติเหตุจากการกีฬา, การทำงาน หรืออุบัติในท้องถนน แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว มักเป็นแพทย์คนแรกและคนเดียวที่จะให้การรักษาเบื้องต้น การวินิจฉัยและในการรักษาที่เหมาะสม จะช่วยให้มือยังสามารถใช้งานได้เป็นปกติ และป้องกันความพิการถาวรได้ (Permanent disability)

Nail Anatomy

เล็บเป็น keratinized squamous cells มีหน้าที่เป็นตัวป้องกันปลายนิ้วและทำให้ปลายนิ้วรับความรู้สึกได้ดีขึ้น มี germinal matrix ที่ทำให้เล็บงอกออกมา (รูปที่ 1) และถูกคลุมด้วย eponychium,
หรือ cuticle ขอบที่อยู่ด้านข้างเล็บเรียกว่า paronychium รอยต่อระหว่าง nail bed และผิวหนังเรียกว่า
hyponychium nail bed เป็น sterile matrix ติดกับเล็บด้วย squamous epithelial cells

Figure 1. Fingernail anatomy

Subungual Hematoma

ภาวะเลือดออกใต้เล็บทำให้เจ็บปวดมาก เกิดจาก Crush injury ผู้ป่วยจะมีอาการปวดตุบๆ (throbbing pain) และเล็บมีสีคล้ำเนื่องจากก้อนเลือดที่อยู่ข้างใต้ มักพบร่วมกับกระดูกปลายนิ้วหัก (distal tuft fractures) ดังนั้น การส่ง x-ray เป็นสิ่งจำเป็น เนื่องจากในการรักษาจะต้องใส่ splint ไว้ 2 - 3 สัปดาห์ ถ้ามีกระดูกหักร่วมด้วย

Figure 2. Subungual hematoma of the fingernail.

Figure 3. Decompression of subungual hematoma.

การรักษา Subungual Hematoma ทำโดยการเจาะรูที่เล็บเพื่อเอาเลือดออก (decompression) อาจใช้เครื่องจี้หรือใช้ลวดหนีบกระดาษเผาไฟเจาะเป็นรู สองหรือสามรู และใส่ splint ไว้ 2 - 3 วัน จนกว่าอาการปวดจะดีขึ้น ถ้ามีเลือดออกมากกว่า 50% ของเล็บ มักพบมี nail bed laceration ร่วมด้วย ซึ่งต้องทำการถอดเล็บและเย็บซ่อม nail bed

Nail Bed Lacerations

Figure 4. Repair of nail bed laceration.

เกิดจากการถูกกระแทกอย่างแรง เช่นถูกเครื่องจักรทับ หรือบาดเจ็บจากเครื่องจักรที่มีความเร็วสูง เช่นเลื่อยหมุนไฟฟ้า อาจพบร่วมกับ Distal tuft fractures การรักษาจำเป็นต้องถอดเล็บและต้องให้ความสนใจในการเย็บ nail bed เพราะการงอกใหม่ของเล็บที่เป็นปกติจะต้องมี nail bed ที่เรียบไม่มีแผลเป็น ในการทำหัตถการต้องทำให้ชาโดยการทำ digital nerve block และ ใช้ การรัดนิ้วบริเวณโคนนิ้วเพื่อไม่ให้เลือดออก การถอดเล็บใช้วิธี blunt dissectionและเย็บโดยไหมละลาย (absorbable suture) ขนาด 6 - 0 ถึง 7 - 0 การงอกของเล็บจะขึ้นได้ดีถ้าเปิดให้มีช่องว่างที่ nail fold ซึ่งอยู่ระว่าง dorsal roof และ ventral floor การทำให้เกิดช่องว่างดังกล่าวสามารถทำโดยการถอดเล็บเก่า แล้ววางเล็บที่ถอดออกที่ตำแหน่งเดิมทำเป็น splint ไว้ และใช้เป็นตัวแยก nail fold ออกจาก nail bed เพื่อทำให้เล็บงอกออกมาได้ ถ้าตัวเล็บเสียหายจนใช้ไม่ได้ ให้ใช้ผ้ากอซชุบปิโตเลียมตัดเป็นรูปเล็บวางแทน การใช้เล็บหรือผ้ากอซวางเป็นตัว splint ให้วางนานประมาณ 2 - 3 สัปดาห์ เพื่อให้เล็บใหม่งอกขึ้นมาได้ และเล็บจะงอกออกมาเต็มที่ใช้เวลานาน 4 - 5 เดือน nail bed laceration ที่พบมี distal amputation ร่วมด้วย อาจต้องทำการผ่าตัดโดยการทำ bone graft และ pulp graft ดังนั้นควรทำการส่งต่อให้ศัลยแพทย์กระดูกเป็นผู้รักษา

Distal Phalanx Fractures

Figure 5. Frontal view showing distal phalanx fractures of the middle and ring fingers

Figure 6. Lateral view distal phalanx fractures of the middle and ring fingers

สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจาก crush injury ในการตรวจร่างกายพบว่าจะมีอาการบวมและปวดที่ปลายนิ้ว อาจพบมีการความเสียหายของเนื้อเยื่อบริเวณปลายนิ้วเป็นอย่างมากร่วมกับมีการฉีกขาดของ nail bed ในการตรวจร่างกายควรตรวจการเคลื่อนไหวของ distal interphalangeal joint (DIPJ) และตรวจ two-point discrimination ร่วมด้วย ควรทำการ x-ray นิ้วทั้ง 3 view ได้แก่ longitudinal transverse และ comminuted เพื่อประเมินการหักแบบที่พบบ่อย (รูปที่ 5, 6)
Close fractures มักจะไม่เคลื่อนหลุดจากที่หรืออาจเคลื่อนเล็กน้อย การทำ reduction ทำเมื่อมี significant angulation หรือเคลื่อนออกมาก ควรดามด้วย Alumafoam splint ไว้ 3 สัปดาห์ fracture ที่ควรส่งต่อให้แก่ ศัลยแพทย์กระดูกรักษาต่อ ได้แก่ กระดูกหักที่ทำ reduction ยาก หรือเคลื่อนหลุดอีกหลังจากทำการ reduction, กระดูกที่หักแบบ intra-articular fracture หรือเป็น base fracture
Open fracture ควรส่งต่อให้ศัลยแพทย์กระดูก หรือศัลยแพทย์ทางมือทำการรักษาต่อ การให้ prophylactic antibiotics อาจไม่จำเป็นและควรให้ Tetanus toxoid ด้วย

Mallet Finger
Mallet Finger หรือ Baseball finger หรือ Drop finger เกิดจากการฉีกขาดของ tendon ด้าน extensor ของนิ้ว ทำให้ DIPJ ผิดปกติอยู่ในท่า flexion แบ่งเป็น 2 ชนิดคือ Tendinous Mallet ซึ่งเป็นการขาดเฉพาะ extensor tendon และ Bony Mallet ที่มี avulsion fracture ร่วมด้วย อาการที่มาพบแพทย์ ได้แก่อาการเจ็บและบวมที่ปลายนิ้วไม่สามารถ extend DIPJ ได้ การx-ray ท่า lateral view เพื่อดู bony avulsion ของ distal phalangx

การรักษาโดยการทำ reduction และใส่ dorsal splint การส่งต่อควรทำในกรณีที่มี volar
subluxation ของ distal phalangx, avulsion fracture ที่มีการฉีกขาดของ articular surface มากกว่า 1 ใน 3 และกรณีที่ไม่สามารถทำ reduction ได้จำเป็นต้องผ่าตัด
ใน Mallet finger ้ควรใส่ splint ไว้นานประมาณ 6 - 8 สัปดาห์ ในท่า neutral extension หรือ hyperextension เล็กน้อย และระวังการเกิด skin necrosis บริเวณ dorsum ของนิ้ว ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำห้ามไม่ให้งอนิ้วมือ และให้ติดตมอาการทุก 2 สัปดาห์ จนกว่าจะหาย
Flexor Digitorum Profundus Avulsion (Jersey Finger)
Flexor digitorum profundus (FDP) avulsion หรือ jersey finger เกิดขึ้นจากการถูกกระแทกในขณะที่นิ้วอยู่ในท่า flexion พบบ่อยที่นิ้วนาง พบในนักฟุตบอลที่ถูกกระแทกขณะคว้าจับลูกบอล เนื่องจาก FDP avulsion ต้องการรักษาโดยการผ่าตัด การวินิจฉัยที่ถูกต้องและส่งต่ออย่างรวดเร็วจะป้องกันไม่ให้เกิด irreparable fibrosis การวินิจฉัยทำโดยซักประวัติ และตรวจพบว่ามีอาการบวมบริเวณ volar surface ของ DIPJ และไม่สามารถงอ DIPJ ได้ ขณะที่ extend นิ้ว ส่วนการ flexion ของ proximal DIPJ และ metacarpo-phalangeal joint เป็นปกติเนื่องจากยัง preserved flexor digitorum superficialis อยู่

Distal Interphalangeal Joint Dislocation
Distal interphalangeal joint dislocation พบได้น้อยและมักพบร่วมกับ distal phalanx fracture และ tendon injury การรักษาโดยการทำ digital nerve block และทำ reduction โดย hyperextension and longitudinal traction และใส่ splint ไว้ในท่า slight flexion นาน 2 สัปดาห์ ส่งต่อผู้ป่วยเมื่อไม่สามารถ reduce ได้ หรือ ข้อเคลื่อนหลุดอีก (unstable)

TABLE 1 Diagnosis and Treatment of Fingertip Injuries

AP = anteroposterior; DIPJ = distal interphalangeal joint; FDP=‑ flexion digitorum profundus; PIPJ = proximal interphalangeal joint; MCPJ = metacarpophalangeal joint.